Docteurs Frédérique ALABERT, Alain AUDAN, Jérôme BAROUK, Franck BOIFFIN, Sami HADDARA, Sylvie LARTIGUE, Gaëlle LE HENAFF, Olivier PATRON, Bruno POULIQUEN, Nicolas MUSQUER, Maeva SALIMON, Guillaume SAUVÉ.
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L’hépatite virale B est une maladie du foie qui survient après une infection par le virus de l’hépatite B (VHB), qui peut être symptomatique ou non.
Elle peut être aigüe (disparition du virus dans le sang dans les 6 mois suivant la contamination) ou bien chronique et durer des années.
Elle se caractérise par une inflammation aigüe (qui peut être fulminante et conduire au décès en l’absence de transplantation) ou chronique du foie, induisant une destruction des cellules du foie (les hépatocytes) et la progression vers une fibrose hépatique.
A long terme, une hépatite B chronique augmente le risque de développer une cirrhose et un cancer du foie.
Il s’agit d’une maladie très souvent silencieuse (asymptomatique).
On estime à plus de 2 milliards, soit plus d’un quart de la population mondiale, le nombre de personnes ayant été en contact avec le VHB.
En France, le nombre de porteurs chroniques du virus est estime à environ 300 000 personnes.
Le virus de l’hépatite B se transmet par contact avec du sang ou des fluides corporels d’une personne infectée. La transmission se fait surtout par contact de type sang/sang ou sang/fluide corporel. Le risque moyen de transmission après exposition percutanée au sang d’un patient infecté est entre 2 et 40 % en l’absence de vaccination ou d’immunisation antérieure.
Dans les zones de forte endémie, la transmission du virus se fait surtout de la mère à l’enfant pendant l’accouchement ou dans les premiers mois après la naissance (transmission périnatale). Elle dépend du niveau de la charge virale de la mère.
En France, depuis que la transmission n’est plus associée à la transfusion sanguine, la contamination se fait essentiellement au cours d’injection de drogue par voir parentérale (échanges de seringues contaminées), par des pratiques de scarification non hygiénique (ex : tatouage, « piercing », mais aussi rasage avec matériel contaminé), ou des rapports sexuels non protégés.
A l’âge adulte, la contamination se traduit essentiellement par une hépatite virale B aigüe, le plus souvent asymptomatique. Elle ne conduite que rarement (environ 5% des cas) à une infection et maladie chronique.
A l’inverse, la contamination en périnatal est, dans la plupart des cas, associée à une persistance dans le temps du virus et une infection chronique. En France, un dépistage est systématiquement proposée aux femmes enceintes soit en péri-conceptionnel soit au 6ème mois de grossesse.
La vaccination est la principale mesure de prévention de l’hépatite B. Parmi les autres mesures, l’utilisation du préservatif est nécessaire pour prévenir cette maladie sexuellement transmissible et d’autres.
Le dépistage est très simple et efficace, il peut être fait de manière anonyme et gratuite.
Il consiste à détecter une particule du virus appelé l’antigène HBs (AgHBs) dans le sang des personnes infectées.
En cas de positivité ,un bilan virologique plus complet est nécessaire, on évaluera la charge virale par technique PCR.
Parallèlement au diagnostic viral, un bilan du foie sera réalisé comportant le plus souvent une échographie abdominale et une évaluation de l’élasticité du foie (dureté) par FibroScan®.
Des traitements permettent de ralentir ou stopper la progression de la maladie et de réduire la transmission.
Quel que soit le stade de l’infection, si un traitement n’est pas toujours nécessaire, la surveillance à vie ou jusqu’à la disparition du virus et l’apparition de l’anticorps dirigé contre l’antigène HBs (Ac anti-HBs) est indispensable, imposant un suivi spécialisé.
En France, quand l’hépatite B est sévère, c’est à dire quand le foie est fortement endommagé et que des enzymes hépatiques sont élevées dans le sang, les patients sont traités par des antiviraux qui inhibent la fabrication du virus : ténofovir ou entacévir. Pour autant, l’individu traité n’est, la plupart du temps, pas complètement guéri et l’arrêt du traitement est souvent associé à une rechute.
C’est pourquoi actuellement il s’agit de traitements pris sur le long terme.
L’hépatite C est une maladie infectieuse du foie causée par le virus de l’hépatite C (VHC). C’est une infection souvent silencieuse, sans symptôme.
Elle est à l’origine de 2700 décès par an en France.
Une personne concernée sur 2 ne sait pas qu’elle est infectée. De nouveaux médicaments permettent une guérison totale. Non diagnostiquée et non traitée à temps, une hépatite C chronique augmente le risque de développer une cirrhose et un cancer du foie.
La transmission de l’hépatite C se fait majoritairement par voie sanguine. Dans 25 à 30 % des cas, on ne retrouve pas l’origine de la contamination.
1) Lors de l’usage de drogues par voie intraveineuse, sniff ou consommation de crack :
Environ 64 % des usagers de drogue par voie injectable sont contaminés par le VHC.
2) La transfusion de sang ou de produits dérivés du sang a été un important facteur de contamination jusqu’en 1991. Depuis, le risque transfusionnel est pratiquement nul.
3) En cas d’accident d’exposition au sang (AES)
Le risque moyen de transmission après exposition percutanée au sang d’un patient infecté est estimé entre 0, 5 et 3 %, (par comparaison, VIH : 0,3 %, et VHB : entre 2 et 40 % en l’absence de vaccination ou d’immunisation antérieure).
4) En cas de tatouage, piercing, acupuncture, scarification où les conditions d’hygiène ne sont pas respectées.
Le risque de transmission au cours d’un rapport sexuel existe en cas de présence de sang :
La transmission entre personnes vivant sous le même toit est très rare. Elle peut éventuellement se produire par l’intermédiaire de partage d’objets coupants (ciseaux, rasoirs, brosse à dents, coupe-ongles). Il n’y a pas de risque lors d’un baiser ou lors de partage de la vaisselle et des couverts.
Pour le VHC, le risque de transmission de la mère à l’enfant est de l’ordre de 5% en France et dépend du niveau de la charge virale de la mère. Le risque est majoré de 20 % en cas de co-infection VIH-VHC.
L’allaitement n’est pas contaminant et n’est pas contre-indiqué. La majorité des études a montré que l’ARN du VHC est indétectable dans le lait maternel.
Le test de dépistage d’une hépatite C se fait sur une simple prise de sang à la recherche de la présence d’anticorps anti-VHC.
Un test de dépistage du VHC négatif est totalement fiable 3 mois après la dernière prise de risque. Il se positive dans 95 % des cas avant le 1er mois.
Un test positif signifie que la personne a été en contact avec le VHC mais ne signifie pas que le virus est forcément encore présent.
En cas de résultat positif, on procèdera à un dosage de la charge virale plasmatique (PCR) du VHC. Ce test fait le diagnostic, il indique si l’ARN du VHC est retrouvé ou non, et donc si le virus est toujours présent ou pas dans l’organisme.
Parallèlement au diagnostic viral, un bilan du foie sera réalisé comportant le plus souvent une échographie abdominale et une évaluation de l’élasticité du foie (dureté) par FibroScan®.
Les traitements utilisés ces dernières années sont une révolution dans la prise en charge du VHC.
Très efficace et très bien tolérés, il sont entièrement pris en charge par la Sécurité Sociale en France, et administrés quelque soit le degré d’atteinte du foie.
Le choix du traitement porte, en première intention, sur deux associations de médicaments antiviraux à action directe : sofosbuvir/velpatasvir ou glecaprevir/pibrentasvir.
Le plus souvent, il s’agit d’un traitement sur une durée de 8 à 12 semaines selon l’association d’antiviraux.
La combinaison de 2 ou de 3 de ces molécules (inhibiteurs de protéase, des inhibiteurs de la NS5A et des inhibiteurs de la NS3) permet de guérir plus de 95 % des patients. La guérison est confirmée par prise de sang, avec un dosage de l’ARN viral négatif, établie 3 mois après la fin du traitement.
Il y a peu d’effets secondaires, qui si présents sont d’intensité faible contrairement aux effets secondaires des anciens traitements peu efficaces et très mal tolérés.
Il existe actuellement en France un objectif d’élimination du virus du VHC d’ici 2025, c’est-à-dire demain, qui passe par le dépistage des populations à risque mais également de tout patient.e qui ne connait pas son statut viral, et l’administration d’un des traitements.
L’hépatite D est une maladie du foie qui survient après une double infection par le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite D (VHD). L’infection VHD ne survient qu’en cas d’infection par le VHB qui lui permet d’entrer et de sortir de l’hépatocyte. On parle de coinfection si l’infection par les 2 virus est simultanée (situation rare); on parle de surinfection si le patient est déjà porteur chronique du VHB et s’infecte secondairement par le VHD (situation beaucoup plus fréquente).
Le virus Delta se transmet de la même façon que le VHB, c’est à dire par voie parentérale (injection, lorsque la seringue est contaminée par exemple) ou par voie sexuelle.
Depuis 1990, grâce à la vaccination contre l’hépatite B et au dépistage systématique lors de dons du sang dans les pays développés, l’infection par le VHD est devenue moins fréquente.
L’infection Delta persiste en Europe essentiellement en raison de l’immigration de patients coinfectés provenant de zones de forte endémie.
En France, 86% des patients coinfectés B-D sont des patients migrants originaires majoritairement d’Afrique subsaharienne (53%) et d’Europe de l’Est (19%). Les patients coinfectés nés en France (14%) sont le plus souvent des usagers de drogue par voie intraveineuse.
L’évolution est différente selon le moment de la contamination :
Les hépatites chroniques B-Delta sont plus sévères que les hépatites chroniques B avec une évolution plus rapide vers la cirrhose et un risque accru de décompensation hépatique et de cancer du foie.
Comme l’hépatite B, l’hépatite B-Delta est le plus souvent asymptomatique. Le diagnostic se fait par un test de dépistage visant les anticorps anti-VHD dans le sérum et l’infection est confirmée par la détection du génome viral (ARN du VHD).
La coinfection B-D est plus sévère que la monoinfection par le VHB. Il existe une évolution plus rapide vers la cirrhose qui se complique plus souvent avec apparition d’ascite et risque accru de cancer du foie, d’une insuffisance hépatique pouvant justifier une transplantation en urgence (greffe de foie)..
Il faut rappeler que le meilleur traitement de l’hépatite delta est préventif : c’est la vaccination contre le VHB.
L’’interféron-pégylé (IFN-PEG) est recommandé par les sociétés savantes pour le traitement de l’hépatite chronique D. Son efficacité est modeste (de l’ordre de 20 à 25 %) et de nombreux effets secondaires limitent sa tolérance
Le bulevirtide est le nouveau traitement de l’hépatite Delta. Il a pour but d’agir sur la toute première étape du cycle viral en bloquant l’entrée du VHB et du VHD dans les hépatocytes.
En cas de contre-indication ou d’intolérance à l’IFN, un traitement associant bulevirtibe et un analogue nucléot(s)idique est préconisé. La durée optimale du traitement n’est pas connue. Tant que le traitement est associé à un bénéfice clinique, il doit être continué.
En voiture : accès par le parking D E F G puis se diriger vers le bâtiment G. En bus : C6 arrêt polyclinique / C1 arrêt Claude Bernard puis marcher jusqu'au bâtiment G.
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