Le Cancer du côlon

Introduction

Avec 40 500 cas par an en France en 2011, le cancer colorectal est le troisième plus fréquent quelque soit le sexe après le cancer prostate et le cancer du sein. Chez l’homme il s’agit du troisième cancer le plus fréquent après le cancer de la prostate et le cancer du poumon et le deuxième plus fréquent chez la femme après le cancer du sein.

C’est la deuxième cause de mortalité par cancer avec 17 500 décès en France en 2011, après le cancer du poumon. Il s’agit de la deuxième cause de mortalité chez les hommes après le cancer du poumon et chez les femmes après le cancer du sein. Le taux de mortalité a pourtant diminué de plus de 20% en 20 ans grâce aux progrès de la chirurgie et du dépistage.

En Loire-Atlantique, entre 2007 et 2009, il y a eu en moyenne 833 nouveaux cas par an de cancer colorectal, (45% de femmes et 55% d’hommes). Il y a eu durant cette période 335 décès par ce type de cancer (49% de femmes et 51% d’hommes)

Description du cancer colorectal

Le cancer colorectal siège dans le colon ou le rectum qui est la partie terminale du colon.

Dans plus de 85% des cas, il se développe à partir d’un polype appelé adénome, qui correspond à une prolifération anormale de cellules des glandes situées dans la paroi du colon. Il s’accumule dans ses cellules des mutations de gènes, à l’origine de sa croissance puis de sa cancérisation. Il est alors appelé adénocarcinome.

L’évolution de la tumeur se fait en profondeur, avec un envahissement progressif des différentes couches de la paroi. Elle se fait ensuite par voie lymphatique, avec présence de cellules cancéreuses dans les ganglions à proximité du colon, et par voie sanguine, permettant aux cellules cancéreuses de migrer et de se développer dans des organes distants du colon et du rectum, notamment le foie et les poumons. Il s’agit alors de métastases.

Les facteurs de risque

Il a une légère prédominance masculine, survenant en moyenne vers 70 ans.

Il est rare avant 50 ans en dehors des formes familiales, puis sa fréquence augmente rapidement avec l’âge.

L’alimentation type occidentale est un facteur important : un régime alimentaire riche en matières grasses et en protéines d’origine animale et faible en fibres peut concourir à la survenue de cette pathologie.

Plusieurs situations augmentent significativement le risque de cancer colorectal définissant des populations à risque élevé ou très élevé:

• Puisqu’il y a une composante génétique dans sa genèse, un antécédent familial de cancer ou d’adénome colorectal chez les parents au premier degré (père, mère, sœurs, frères et enfants).
• Un antécédent personnel de cancer ou d’adénome colorectal est également un facteur de risque.
• Les maladies inflammatoires  chroniques intestinales, comme la rectocolite hémorragique ou la maladie de Crohn.

• L’Acromégalie.

• La polypose adénomateuse familiale, affection héréditaire caractérisée par le développement après la puberté de polypes tapissant le colon et le rectum. En l’absence de traitement préventif, la transformation de ces affections en cancer colorectal vers 40 ans est quasi certaine.

• le syndrome de Lynch.ou cancer colorectal héréditaire sans polypose, syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) qui se traduit par la présence dans une famille d’au moins 3 cas de cancer du colorectal dont 1 avant l’âge de 50 ans.

La prévention

Le dépistage et la prévention sont d’une importance capitale, car ils permettent de réduire la mortalité par le cancer colorectal. Son but est de déceler des lésions précancéreuses (polypes) ou cancéreuses alors que le patient n’a aucun symptôme. Un diagnostic précoce débouche sur une chirurgie limitée et sur un taux de guérison quasi total.

Pour les populations à risque élevé ou très élevé, une coloscopie est réalisée à la recherche de polypes qui seront réséqués pendant l’examen. La fréquence de cet examen dépend de son résultat et de type de facteur de risque.

Pour les autres populations un dépistage systématique doit être pratiqué après 50 ans par la recherche de sang dans les selles : c’est le test Hémoccult. S’il est positif une coloscopie est pratiquée.

Les symptômes

Les principaux signes d’appel sont les suivants :

• les troubles du transit (constipation ou diarrhées) inhabituels
• des douleurs abdominales,
• des hémorragies, présence de sang dans les selles
• une anémie et/ou une carence en fer,
• une perte de poids inexpliquée,
• >une fatigue chronique et évolutive.

Les méthodes de diagnostic

Plusieurs examens permettent le diagnostic :

• le toucher rectal : le médecin lors d’un examen médical introduit un doigt ganté dans l’anus pour déceler d’éventuelles anomalies situées dans la partie basse du rectum.
• la coloscopie : c’est l’examen le plus fiable pour le diagnostic. Il est généralement réalisé lors d’une hospitalisation d’une demi-journée (ambulatoire). On insère dans l’anus un instrument souple muni d’une micro-caméra permettant de visualiser l’ensemble du colon et du rectum, de faire des prélèvements de la paroi intestinale (biopsies) et d’ôter des polypes.
• le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Il peut parfois permettre le diagnostic mais il est surtout utilisé pour rechercher d’autres localisations du cancer distantes du côlon (métastases)
• L’échoendoscopie rectale, utilisée en cas de cancer du rectum permet d’évaluer son extension en profondeur et la présence de ganglions à proximité de la tumeur, ce qui déterminera la stratégie thérapeutique. L’IRM pelvienne est également réalisée dans cette indication en complément de l’échoendoscopie.

Les traitements

Le choix du traitement dépend de l’extension du cancer

• S’il est localisé au côlon le traitement est la chirurgie.

• C’est le seul traitement qui permet de guérir du cancer.

Une partie du côlon est enlevée (hémicolectomie droite ou gauche) avec les ganglions drainant cette zone (curage ganglionnaire). C’est leur analyse au microscope qui détermine le pronostic du cancer. Si ils sont atteints par des cellules cancéreuses, il existe une risque plus important de récidive. Un traitement complémentaire est alors indiqué pour diminuer ce risque.

• Si le cancer est très superficiel sa résection peut se faire par voie endoscopique.

• S’il s’étend au delà du colon, le traitement est la chimiothérapie:

• Elle consiste en plusieurs cures espacées de 15 jours à 3 semaines en fonction du protocole choisi, en monothérapie ou en association, par voie orale et/ou intraveineuse.

• S’il atteint des ganglions à côté du côlon (révélés sur la pièce opératoire), elle est utilisée en traitement complémentaire (chimiothérapie adjuvante) pour diminuer le risque de récidive. Elle dire habituellement 6 mois

• S’il atteint d’autres organes que le côlon (métastases), elle est utilisée pour stabiliser l’évolution du cancer voire réduire la taille des métastases mais elle ne peut le guérir.

• Dans certains cas une chirurgie des métastases peut être réalisée, notamment au niveau du foie.

• Si le cancer atteint le rectum, un traitement avant la chirurgie (néoadjuvant) est indiqué s’il est localement avancé (envahissement profond dans la parois u rectum, présence de ganglions à proximité): c’est la radio-chimiothérapie concomitante.

• Il consiste en une association de radiothérapie et de chimiothérapie le plus souvent par voie orale. Ce traitement combiné dure 5 semaines, la chirurgie du cancer est réalisée ensuite. D’autre protocole de radiothérapie peuvent être proposés dans certains cas particulier.

• Ce traitement permet de réduire de façon très importante la récidive locale du cancer du rectum.

La surveillance

Une fois opéré, il existe un risque de récidive, qui est le plus important dans les 3 premières années qui suivent la chirurgie. Au delà de 5 ans sans récidive le cancer est considéré comme guéri

Il est donc nécessaire de surveiller régulièrement les patients pour dépister précocement une récidive qui sera alors plus accessible à un traitement efficace.

La surveillance consiste en un examen clinique, une échographie abdominale et/ou une scanner thoraco-abdomino-pelvien et une prise de sang. Sa fréquence varie entre 3 et 6 mois en fonction du risque de récidive.

Docteur Olivier PATRON 10/05/2013