Le Cancer de l’Estomac

Introduction

L’estomac est un organe creux situé à la partie supérieure et centrale de l’abdomen (région épigastrique), faisant suite à l’œsophage, dont la jonction se fait au niveau du cardia, et se poursuivant par le duodénum qui est le début de l’intestin grêle. Il a une fonction essentielle dans l’initiation de la digestion.

Il y a eu en France en 2011, 6500 nouveaux cas de cancer de l’estomac est le troisième plus fréquent quelque soit le sexe après le cancer prostate et le cancer du sein. Chez l’homme il s’agit du troisième cancer le plus fréquent après le cancer de la prostate et le cancer du poumon et le deuxième plus fréquent chez la femme après le cancer du sein.

Il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Il est très rare avant 50 ans et son risque augmente avec l’âge avec un âge médian de survenue à plus de 70 ans.

Sa fréquence a beaucoup diminué durant les 50 dernières années, son incidence à diminué de 30% et sa mortalité de 50%.

Description du cancer gastrique

Il faut différencier le cancer de l’estomac propre et le cancer du cardia (jonction entre l’œsophage et l’estomac) dont les manifestations cliniques et le traitement peuvent être différents.

Il se développe à partir des glandes de la muqueuse gastrique qui correspond à la partie la plus superficielle de sa paroi. Des erreurs s’accumulent dans ces cellules (mutations) a l’origine d’une multiplication incontrôlée et une immortalisation cellulaire définissant le cancer. Il est appelé adénocarcinome.

L’évolution de la tumeur se fait en profondeur, avec un envahissement progressif des différentes couches de la paroi, des lymphatiques à l’origine d’une atteinte cancéreuse des ganglions de proximité, puis par voie sanguine, permettant aux cellules cancéreuses de migrer et de se développer dans des organes distants de l’estomac (foie, poumons, os). Il s’agit de métastases.

Les facteurs de risque

Il a une légère prédominance masculine, survenant en moyenne vers 70 ans.

Il est rare avant 50 ans en dehors des formes familiales, puis sa fréquence augmente rapidement avec l’âge.

Le principal facteur de risque est l’infection à Helicobacter Pylori, bactérie dont la contamination est oro-fécale le plus souvent dans l’enfance, à l’origine d’une inflammation chronique gastrique.

Des facteurs de risques alimentaires ont été identifiés comme un régime riche en sel et en nitrosamines (aliments séchés, fortement grillés) et une faible consommation de produits frais.

Il a été également mis en évidence des facteurs de risques environnementaux notamment le tabac ou l’habile niveau socio-économique.

Certaines maladies de l’estomac ou situations peuvent augmenter le risque de cancer gastrique:

• La maladie de Ménétrier.

• La maladie de Biermer.

• Un antécédent de chirurgie gastrique, laissant en place une partie de l’estomac.

Il existe de très rares formes génétiques de cancer gastriques ou des maladies génétiques prédisposantes, comme dans le syndrome HNPCC, le syndrome d Peutz-Jeghers ou le cancer gastrique diffus héréditaire. Dans ces situations il survient a une âge plus précoce et il y a plusieurs cas familiaux.

La prévention

Il n’y pas de dépistage systématique compte-tenu de sa faible fréquence.

Depuis peu il est recommandé une recherche d’Helicobacter Pylori chez les apparentés au 1er degré d’un patient atteint d’un cancer gastrique. Ce dépistage ce fait par test respiratoire avant 40 ans et par une fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec des biopsies gastriques après 40 ans ou s’il y des symptômes quelque soit l’âge.

En l’absence d’antécédent, il est recommandé de ne pas fumer, d’avoir un régime alimentaire équilibré et varié, riche en fruit et légumes frais.

Les symptômes

A stade précoce, les cancer de l’estomac ne donne que très peu de symptômes. Ensuite les troubles sont peu spécifiques car d’une grande fréquence et banalité rendant le diagnostic difficile:

• Douleurs abdominales hautes (creux épigastrique), brûlures, faim douloureuse.

• Digestion difficile, lente, vomissements.

• Fatigue

D’autres signes doivent alerter et faire consulter:

• Sensation de blocage alimentaire (cancer du cardia)

• Perte de poids • des vomissements sanglants, présence de sang noir dans les selles • une anémie et/ou une carence en fer,

• Une perte de poids inexpliquée.

Les méthodes de diagnostic

Le principal examen pour le diagnostic est:

• La fibroscopie oeso-gastro-duodénale: elle permet de visualiser le cancer et d’y faire des prélèvements, ce qui est le seul moyen de confirmer le diagnostic de cancer.

• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Il peut permettre le diagnostic mais il est surtout utilisé pour rechercher d’autres localisations du cancer distantes de l’estomac (métastases).

• l’échoendoscopie gastrique : elle permet d’évaluer extension du cancer en profondeur dans la paroi gastrique et la présence de ganglions à proximité, ce qui détermine le choix des traitements.

Les traitements 

Le choix du traitement dépend de l’extension du cancer.

• S’il n’atteint que l’estomac le traitement est la chirurgie.

• C’est le seul traitement qui permet de guérir du cancer.

En fonction de sa localisation, une partie ou l’ensemble de l’estomac est enlevé. Il peut y avoir des conséquences fonctionnelles après ce type de chirurgie, qui impose une alimentation fragmentée. Le gêne s’estompe progressivement la plupart du temps.

• Si le cancer est très superficiel sa résection peut se faire par voie endoscopique.
• Si le cancer est localement évolué (envahissement en profondeur de la paroi gastrique, présence de ganglions) une chimiothérapie est réalisée avant et après la chirurgie (chimiothérapie péri-opératoire), ce qui diminue le risque de rechute locale et à distance.
• Si le cancer à été opéré d’emblée et que l’analyse de la pièce opératoire révèle la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions à proximité de l’estomac, une radio-chimiothérapie concomitante est indiquée.

• S’il s’étend au delà du colon, atteignant d’autres organes (métastases), le traitement est la chimiothérapie:

• Elle est utilisée pour stabiliser l’évolution du cancer voire réduire la taille des métastases mais elle ne peut le guérir.

• Elle associe souvent plusieurs chimiothérapie par cycle de 15 jours voire 3 semaines.

• Lorsque le cancer atteint le cardia, le choix du traitement est fonction de la localisation du cancer:

• Si il est centré sur le cardia ou s’il déborde sur le versant gastrique le traitement est celui du cancer gastrique. 
• Si il se localise principalement sur le versant œsophagien il est traité comme un cancer de l’oesophage (voir chapitre dédié).

La surveillance

Une fois opéré, il existe un risque de récidive. Au delà de 5 ans sans récidive le cancer est considéré comme guéri.

Il est donc nécessaire de surveiller régulièrement les patients pour dépister précocement une récidive qui sera alors plus accessible à un traitement efficace.

La surveillance consiste en un examen clinique, une échographie abdominale et/ou une scanner thoraco-abdomino-pelvien et une prise de sang. Sa fréquence varie entre 3 et 6 mois en fonction du risque de récidive.

Une fibroscopie oeso-gastro-duodénale est également faite si la résection de l’estomac a été partielle.